1
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารยืนยันตัวตน
เอกสาร :
บัตรประจำตัวประชาชน
รายละเอียด :
บัตรประจำตัวประชาชนของสามีที่ชอบด้วยกฎหมาย, ภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย, หญิงที่รับตั้งครรภ์แทน, สามีหรือชายที่อยู่กินฉันสามีภริยาของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน(ถ้ามี) ,แพทย์ผู้รับผิดชอบ , แพทย์ผู้ให้บริการ
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
2
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารยืนยันตัวตน
เอกสาร :
สำเนาทะเบียนบ้าน (ทร.14)
รายละเอียด :
สำเนาทะเบียนบ้านของสามีที่ชอบด้วยกฎหมาย, ภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย, หญิงที่รับตั้งครรภ์แทน, สามีหรือชายที่อยู่กินฉันสามีภริยาของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน(ถ้ามี)
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
3
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารยืนยันตัวตน
เอกสาร :
สูติบัตร (ท.ร.1)
รายละเอียด :
บุตรของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน (ทุกคน)
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
4
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารอื่นที่รัฐออกให้
เอกสาร :
ทะเบียนสมรส (คร.2)
รายละเอียด :
ของสามีภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายพร้อมฉบับจริงเพื่อตรวจสอบ, ของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน(ถ้ามี) กรณีสามีหรือภริยาเป็นชาวต่างชาติ เอกสารแสดงการสมรสต้องได้รับการรับรองจากกระทรวงการต่างประเทศ หรือหน่วยงานทางราชการ
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
5
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารอื่นที่รัฐออกให้
เอกสาร :
ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
หมายเหตุ :
เอกสารที่เป็นสำเนาให้รับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
|
6
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารอื่นที่รัฐออกให้
เอกสาร :
ใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
7
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
แบบรับรองการตรวจประเมินความพร้อมทางด้านสภาพจิตใจของภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการดำเนินการตั้งครรภ์แทน
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
8
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
แบบรับรองการตรวจประเมินความพร้อมทางด้านสภาพจิตใจของสามีที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการดำเนินการตั้งครรภ์แทน
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
9
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
แบบรับรองการตรวจประเมินความพร้อมทางด้านสภาพจิตใจของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
10
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
ผลการประเมินความพร้อมทางด้าน ร่างกาย จิตใจ สภาพแวดล้อมของผู้บริจาคไข่
รายละเอียด :
พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชน ทะเบียนสมรส หนังสือยินยอม
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
11
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
ผลการประเมินความพร้อมทางด้าน ร่างกาย จิตใจ สภาพแวดล้อมของผู้บริจาคอสุจิ
รายละเอียด :
พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชน และหนังสือยินยอม
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
12
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
ผลการประเมินความพร้อมทางด้าน ร่างกาย และสภาพแวดล้อมของภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
13
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
ผลการประเมินความพร้อมทางด้าน ร่างกาย และสภาพแวดล้อมของสามีที่ชอบด้วยกฎหมาย
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
14
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
ผลการประเมินความพร้อมทางด้าน ร่างกาย และสภาพแวดล้อมของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
15
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
วุฒิบัตรหรืออนุมัติบัตรด้านเวชศาสตร์ช่วยการเจริญพันธุ์
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
16
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
หนังสือแต่งตั้งให้เป็นผู้รับผิดชอบในการให้บริการจากผู้ดำเนินการสถานพยาบาล/ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
17
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
หนังสือนำส่งเพื่อขออนุญาตให้ดำเนินการตั้งครรภ์แทน
รายละเอียด :
เรียน อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือ ผู้อำนวยการสำนักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
18
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
รายละเอียด :
21.1 ใบมอบอำนาจของแพทย์ผู้ให้บริการฯพร้อมสำเนาบัตรประชาชน 21.2 ใบมอบอำนาจของแพทย์ผู้รับผิดชอบฯพร้อมสำเนาบัตรประชาชน โดยติดอากรแสตมป์รวม 30 บาท
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
19
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
หนังสือรับรองมาตรฐานการให้บริการด้านเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์
รายละเอียด :
แพทย์ผู้รับผิดชอบต้องมีชื่อปรากฎอยู่ในหนังสือรับรองฯ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
หมายเหตุ :
เอกสารที่เป็นสำเนาให้รับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
|
20
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
หนังสือแสดงความยินยอมและแบบคำอธิบายของสามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย (เอกสารฉบับที่1)
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
21
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
หนังสือแสดงความยินยอมและแบบคำอธิบายของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน (เอกสารฉบับที่ 8)
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
22
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
เอกสารประกอบ อื่น ๆ
รายละเอียด :
23.1 สำเนาเอกสารทางทะเบียนเพื่อแสดงความเป็นญาติสืบสายโลหิตของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทนกับสามีหรือภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย
23.2 เอกสารแสดงตนสำหรับสามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมาย พร้อมหญิงที่รับตั้งครรภ์แทน (บางกรณี)
23.3 สำเนาบัตรประชาชนพยาน ใน คทพ.2 และ คทพ.4
23.4 รายงานการประชุมของคณะกรรมการจริยธรรมฯ ในการพิจารณาการตั้งครรภ์แทนรายนั้น
23.5 รายละเอียดข้อมูลตัวอ่อนที่ใช้ในการดำเนินการตั้งครรภ์แทน
23.6 เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการพิจารณาขออนุญาตฯ เป็นรายกรณี
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
|
23
หมวดหมู่เอกสาร :
เอกสารเพิ่มเติม
เอกสาร :
เอกสารแสดงข้อบ่งชี้,บันทึกทางการแพทย์ (Medical Record)
ประเภทการใช้เอกสาร
:
ทุกกรณี
หมายเหตุ :
เอกสารที่เป็นสำเนาให้รับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
|